1. ENTREVISTA INICIAL

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

INFORMACIÓN INICIAL.
Nombre	Carlos Bermúdez
Sexo	Masculino
Edad	35 años
Lugar De Nacimiento	Bogotá (D.C)
Estado Civil	Soltero
Escolaridad	Primaria, bachillerato y tres años de Derecho.
Situación laboral y socio-económica	Empleado
Lugar De Residencia Actual	Cra 8# 13-89 Pereira (Risaralda)
Seguridad Social	Nueva E.P.S
Numero De Hermanos	uno
Religión	Católico
Fecha de Entrevista	12 de Diciembre de 2005

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE.

ENFERMEDAD ACTUAL.
Niega en todo momento padecer enfermedad, considera injustificado el internamiento. Solo reconoce mayor actividad de lo habitual (incremento del gasto y Frecuencia de visitas a clubes de prostitución).Insulta, desafía y amenaza.
Comportamientos	Es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia. Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado. Rascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites. Alcohólico, Drogadicto y Promiscuo.
Ambientes en donde se presentan los síntomas.	Presenta actitudes agresivas, con el entorno familiar, laboral, clubes, etc.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedad, una cirugía quirúrgica, un traumatismo o una patología de consideración.	Accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas). Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico.
Estado de ánimo mas frecuente en el consultante.	Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.
HÁBITOS.
El hábito de fumar (tabaquismo)	Fumador de 20 cigarrillos diarios.
Ingesta de bebidas alcohólicas.	Consumo de alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad.
Uso de drogas no legales.	Consumo habitual de haschis y de cannabis, paralelo al alcohol.  El argumenta que ha probado todas las drogas que existen, por probarlas.

MOTIVO DE CONSULTA  

Asiste de manera voluntaria	Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento.
¿Que lo impulso a tomar la decisión de asistir a la consulta?	Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello.
Situaciones o síntomas de que necesitan atención médica.	Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba). Se menciona derroche y problemas judiciales.

                                                                            

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES.

Dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.

HISTORIA PERSONAL Y DEL DESARROLLO

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Embarazo deseado y planeado. Parto con sufrimiento fetal. Nació en un ambiente normal.

INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Tuvo una infancia feliz. Buen rendimiento académico, hasta la secundaria. En la adolescencia comenzó a tener un carácter difícil y a desconfiar de los demás, sin ningún motivo aparente. Tuvo mucha rivalidad con su hermano menor.

EDAD ADULTA

Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases. Abandona estudios en tercer año de derecho. Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública. Tiene constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina. Tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.

DINÁMICA FAMILIAR

Observaciones de parte de su padre.	El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que: “ha dejado el alcohol, pero se ha metido en otras adicciones… (cannabis,prostitutas,etc.)
Relación con su hermano.	Reconoce sentimientos de celos por su hermano.
Relaciones conjúgales.	Menciona tres relaciones de pareja
Duración	Entre 3 y 6 años.
Relación actual	Ha tenido rupturas  decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento.
Motivos	Problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, por consumo de tóxicos).
Relaciones de amistad	No tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.

EXAMEN MENTAL

La apariencia, actitud y conducta.

-      Consciente, orientado, colaborador parcial. -      Aspecto adecuado.

Pensamiento.

-      Pensamiento ideofugitivo. -      Distendido. -      Ansiedad flotante-intensa. -      Humor expansivo y prodigalidad.

Percepción.

-      Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada. -      Juicio, realidad y razonamiento no conservados. -      Rasgos narcisistas.

Cognición.

-      Hipertonía objetiva. Irritabilidad.

Introspección ("Insight").

-      Sin conciencia de enfermedad.